Suivant acte [ssp/authentique] en date du […], a été constituée la société présentant les caractéristiques suivantes :
Dénomination : […]
Sigle (optionnel) : […]
Forme juridique : société anonyme à conseil de surveillance
Capital social : […]
Siège social : […]
Objet : […]
Durée : […]
Membres du conseil de surveillance : [personne physique : civilité, prénom, nom, domicile ; personne morale : dénomination, forme, siège social, RCS, représentant permanent]
Conditions d’admission aux assemblées : […]
Conditions d'exercice du droit de vote : […]
Agrément des cessionnaires d’actions : […]
Suivant procès-verbal en date du […], le conseil de surveillance a désigné en qualité de :
Président du conseil de surveillance : [civilité, prénom, nom, domicile]
Vice-président du conseil de surveillance : [civilité, prénom, nom, domicile]
Membres du directoire : [civilité, prénom, nom, domicile]
Président du directoire : [civilité, prénom, nom, domicile]
La société sera immatriculée au RCS de [ville du greffe]
[Signature]